Моногенное ожирение
При моногенном ожирении, как следует из его названия, причиной заболевания является дефект одного гена. Эта форма ожирения очень редка. Он наследуется по менделевским правилам и характеризуется ожирением, которое обычно начинается в раннем детстве и часто бывает экстремальным (Farooqi – O’Rahilly, 2006).
Примеры:
- Мутация гена лептина (LEP) и гена рецептора лептина (LEPR). Гормон лептин играет ключевую роль в борьбе с голодом и сытостью. Дети с дефицитом лептина или рецептора лептина рождаются с нормальной массой тела, но в течение первых нескольких месяцев растут очень быстро, в итоге приобретая ожирение. Они постоянно хотят есть и быстро развивают диабет 2 типа в зрелом возрасте. Щитовидная железа у таких пациентов не функционирует должным образом, и период полового созревания заторможен. Но проблема в этом случае решаема. При своевременном терапевтическом введении лептина происходит успешная потеря веса.
- Мутация гена проопиомеланокортина (POMC). Дефект в гене вызывает раннее ожирение, болезнь Аддисона и красную пигментацию волос (Ichihara – Yamada, 2008). Ген проопиомеланокортина кодирует полипептид – предшественник различных белков, гормонов. Примеры включают меланоцитстимулирующие гормоны (MSH), эндорфин бета и адренокортикотрофический гормон (ACTH). Среди них особую роль в выработке меланина и контроле аппетита играет MSH, поэтому генный дефект вызывает проблемы с ожирением и пигментацией.
- Мутация гена рецептора меланокортина 4 (MC4R). MC4R является наиболее распространенной известной причиной моногенного ожирения, на его долю приходится примерно 2-3% детского ожирения. MC4R отвечает за связывание альфа-MSH, что делает его ключевой молекулой для контроля аппетита и веса. Мутация также вызывает ожирение в гетерозиготной форме, что объясняет его частоту.
Моногенное ожирение
Классификация ожирения
На сегодняшний день врачи определили четыре степени ожирения. При необходимости узнать стадию заболевания можно воспользовавшись показателями ИМТ.
Ожирение 1 степени — это превышение нормального веса тела на 10-30%. Для женщин нормальным ИМТ считается показатель 28-31, для мужчин ИМТ равен 30-32.
Ожирение 2 степени — это превышение нормального веса тела на 30-49%. Для женщин нормальным ИМТ считается 31-34,5, для мужчин ИМТ — 32,3-37,2.
Ожирение 3 степени — это превышение нормального веса тела на 50-99%. Для женщин нормальным ИМТ считается 35,5-47,3, для мужчин ИМТ —37,7-49,7.
Ожирение 4 степени — это превышение нормального веса тела на 100%. У женщин ИМТ составляет больше 47%, у мужчин — больше 49%.
Ожирение 3 и 4 считается серьезной болезнью, потому как ни один орган и система не может нормально функционировать при таком количестве жира в организме.
Вирус
То, что ожирение может быть связано с вирусом, — мягко говоря, далекая от мэйнстрима идея.
Похожая история была с «вирусом рака». Больше века назад доктор Пейтон Рус впервые обнаружил, что вирус может вызвать рак. Реакция научного сообщества была настолько враждебной, что он отказался от исследований на целых 20 лет. В 1933 году Ричард Шоуп обнаружил, что вирус папилломы может вызывать рак у кроликов. Прошло пятьдесят пять лет, и Рус получил Нобелевскую премию за свое открытие. Но потребовалось еще 40 лет, прежде чем изобрели вакцину против вируса папилломы человека и разрешили использовать ее для профилактики рака шейки матки у женщин.
Впервые о связи ожирения с вирусной инфекцией ученые заговорили в 80-х, обнаружив это у животных. За последние двадцать с лишним лет уже накопилось достаточно данных, подтверждающих связь некоторых вирусов с ожирением. На сегодняшний день лучше всего изучен аденовирус 36: ученые выделяли его у больных животных, заражали здоровых, и те быстро толстели.
Очевидно, что экспериментов, где людей будут заражать вирусом и смотреть, потолстеют ли они и насколько быстро, не будет, но косвенным образом находят корреляции и у человека. Например, исследование Atkinson, 2005: среди 360 человек с ожирением были заражены вирусом 30%, а среди 142 человек с нормальным весом — 11%. Исследование Trovato, 2009: среди 68 человек с ожирением были заражены вирусом 65%, а среди 135 человек с нормальным весом — 33%. Atkinson, 2010: среди 83 детей с ожирением и лишним весом были заражены вирусом 30%. Исследование Gabbert, 2010: среди 67 детей с ожирением были заражены вирусом 22%, а среди 57 детей с нормальным весом — 7%. Другие исследования (хотя и не все) показывают аналогичные результаты: распространенность инфицирования АД36 возрастает по отношению к индексу массы тела.
Как работает вирус? Ученые заражали извлеченную после липосакции жировую ткань и обнаружили, что вирус превращает ее стволовые клетки преадипоциты в полноценные жировые (это предрасполагает к набору веса, но заполнятся они жиром или нет, зависит от питания и образа жизни). Еще ученые обнаружили воспаление в жировой ткани как иммунную реакцию на инфекцию. Это воспаление ухудшает клеточные сигнальные пути и липидный обмен. И еще вирус может повысить аппетит за счет снижения уровня норадреналина и лептина.
Гены
Сегодня известны десятки генов, мутации в которых могут располагать к тяжелому ожирению с самого детства (так, один из самых изученных генов, связанных с ожирением, — ген FTO, fat mass and obesity-associated gene).
Почти все они влияют на лептин — гормон, который вырабатывается жировой тканью и управляет долгосрочным энергетическим балансом: либо из-за мутаций в генах его вырабатывается мало, либо нарушается чувствительность рецепторов мозга к нему.
Все это влияет на пищевое поведение: такой человек чувствует голод острее и чаще, а насыщение во время еды практически не приходит, пока не будет съедено слишком много. Кроме этого, дефицит лептина (реальный или воспринимаемый таковым мозгом) делает человека более экономным в плане трат энергии — «включает» усталость, снижает термогенез. В обычной ситуации дефицит лептина наблюдается при серьезной потере веса, и организм включает все эти адаптации, чтобы отложить голодную смерть и восстановить потерянные жировые запасы.
С ожирением связаны мутации в генах, которые кодируют лептин (у 1% детей с ожирением). У 2-3% рецепторы гипоталамуса генетически не чувствительны к лептину: жира в теле много, лептина много, но мозг его не видит и включает все те адаптации к воображаемой потере веса, о которых написано выше: голод, плохое насыщение, снижение уровня активности.
Ещё ученые считают, что можно родиться с предрасположенностью как к физической активности, так и к малоподвижному образу жизни. Четкая связь пока найдена между генами drd1, drd2 и nhlh2. Первые два отвечают за уровень дофамина (гормон, который отвечает глобально за мотивацию). Третий снова связан с лептином, но его кодируемые белки является предшественниками эндорфинов. Таким образом, гены могут влиять на уровень физической активности человека через мотивацию и удовольствие от нее.⠀
В любом случае, рост темпов ожирения за последние 30 лет показывает, что «неудачные гены» сами по себе не заставляют накапливать жир из воздуха, и причина лишнего веса — всё ещё положительный энергетический баланс. Другими словами, в «естественной» среде с «естественной» диетой почти все будут стройными, но когда добавляются факторы, стимулирующие ожирение, генетика определяет, насколько устойчивым к ним будет каждый отдельный человек.
Лечение ожирения
Это всегда большой труд и в первую очередь со стороны заинтересованного лица, человека, который решил похудеть.
Ожирение это заболевание, врач, который его лечит – диетолог, обычно участие принимают и другие врачи, например, эндокринолог и терапевт.
Лечение ожирения зависит от причин, которые его вызвали, от степени и наличия осложнений. Если бы мы обращались за помощью рано, при не значительных степенях этого заболевания, всё решалось бы намного проще и быстрее, но если у вас избыточная масса тела или ожирение 1-2 степени, это вас беспокоит только как косметический дефект, и кажется, что можно справиться самостоятельно. Начинается изнурение себя диетами, которое приводит к срывам и набору ещё большего веса, и когда пациентка, наконец, обращается к врачу, борьба с ожирением становится настоящей проблемой.
В случае ожирения советы подруг не должны становиться для вас прямым руководством к действию, сначала идем на прием. Придется пройти обследование, что бы выявить гормональные нарушения и наличие осложнений, например, сахарного диабета.
Против ожирения методы лечения подразумевают комплексный подход, складывающийся из специально подобранной диеты, упражнений, изменения режима жизни. Лекарства применяются как вспомогательное средство, помогающее справиться с чрезмерным аппетитом, ускорить обмен веществ, нормализовать функцию гормональной системы.
Если у вас ожирение 1 степени, лечение может включать лишь легкую диету и умеренное повышение физических нагрузок, и этого оказывается достаточно, что бы вес нормализовался в течение 3-4 месяцев.
Лечение ожирения 2 степени уже сложнее, потому что лишний вес приводит к плохой переносимости нагрузок пациентом, а диета оказывается менее эффективной. Причина в слабой воле у пациентов, им сложно отказаться от обычного режима питания, нередко требуется медикаментозная поддержка.
Лечение ожирения 3 степени своими силами практически невозможно. У большинства пациентов есть гормональные нарушения, приводящие к тому, что происходит глубокое нарушение обмена веществ. Ничего не ем, а всё равно толстею, как часто приходится слышать эту фразу от больных с запущенным ожирением! А если учесть, что физические способности резко снижены, утомляет минимальная физическая нагрузка, расход энергии этим путем становится минимальным, и сбросить вес крайне сложно.
Во всех случаях помощь при ожирении не может обойтись без ограничений в питании.
Чем опасно ожирение у детей?
Детское ожирение отрицательно влияет на многие органы и становится причиной тяжелых осложнений, хронических заболеваний.
— Инсулинорезистентность, диабет 2-го типа
Инсулинорезистентность — снижение чувствительности инсулинозависимых клеток к действию инсулина. Клинические исследования показывают, что инсулинорезистентность встречается у 15–20% детей и подростков с ожирением.
— Сердечно-сосудистые заболевания
Атеросклероз сосудов сердца ведет к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности, к ишемической болезни, критическое проявление которой — инфаркт миокарда.
Источник
— Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП)
НАЖБП — это неинфекционное заболевание печени, при котором ее клетки (гепатоциты) заполняются жиром. Болезнь встречается у 60% детей с ожирением, преимущественно у мальчиков-подростков, и приводит к разрушению мембран гепатоцитов, нарушению выработки желчи печенью.
У детей с НАЖБП обнаруживаются стеатогепатит (воспалительный процесс печени) и нарушение липидного обмена в виде повышенного уровня жиров и низкого уровня липопротеидов, препятствующих образованию атеросклеротических бляшек в сосудах.
— Ортопедические проблемы
Избыточный вес значительно повышает нагрузку на опорно-двигательный аппарат. Основной удар берет на себя позвоночник и крупные суставы — коленные, тазобедренные.
Дети с ожирением часто испытывают боль в суставах и имеют повышенный риск переломов. У них может возникнуть эпифизеолиз головки бедренной кости — заболевание, которое приводит к ограничению подвижности тазобедренного сустава и ковыляющей походке.
— Заболевания органов дыхания
Ожирение в два раза повышает риск развития у детей бронхиальной астмы — хронического заболевания дыхательных путей, при котором возникают приступы одышки, а в тяжелых случаях — нарушение функции дыхания.
У тучных детей бывает также синдром обструктивного апноэ сна, связанный с затруднением или полной остановкой дыхания (на 10 секунд и более) во время ночного сна. Апноэ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений, приводит к дневной сонливости, депрессии, ухудшению внимания и интеллектуальных способностей.
— Гипотериоз
Детское ожирение часто приводит к гипотиреозу — дефициту тиреоидных гормонов в организме. Заболевание вызывает изменения в работе многих органов. Нарушения со стороны нервной системы проявляются в ухудшении памяти, внимания, снижении интеллекта, депрессии.
— Преждевременное половое созревание
Метаанализ китайских исследователей показал, что у девочек с избыточным весом половое созревание наступает раньше, чем у их сверстниц с нормальным весом. Достоверных фактов, подтверждающих связь между ожирением и наступлением полового созревания у мальчиков, ученые не установили.
Девочки с преждевременным половым созреванием чаще становятся жертвами буллинга в школе, имеют повышенный риск психических расстройств, задержки роста.
Физическая нагрузка при избыточном весе
Физическая нагрузка — один из методов борьбы с лишним весом. Согласно рекомендациям ВОЗ, людям, которые хотят избавиться от лишнего веса, нужно больше двигаться. Физическая активность должна быть регулярной, в совокупности не менее 2,5 часов в неделю. Но важен не только объём тренировок, но и энергетический баланс. Золотое правило: “Тратить нужно больше, чем получать”. Простая математика. Пища обеспечивает человека энергией, которую он должен потратить, чтобы не заработать ещё пару лишних килограмм. Наиболее полезными считаются аэробные виды физической активности: плавание, танцы, скандинавская ходьба и т.п.
Эндокринная классификация
Самое опасное и трудно устранимое ожирение вызывают сбои в эндокринной системе. В зависимости от патогенеза различают гипотиреоидный, гипоовариальный, гипоталамо- гипофизарный типы, ожирение на фоне проблем с надпочечниками.
Классификация эндокринного ожирения проводится по основному заболеванию:
- Синдром Кушинга. Причина в избытке кортизола – гормона стресса. Протекает спокойно и редко развивается дальше 2 стадии ожирения.
- Гипотериоз. В основе патогенеза снижение выработки гормонов щитовидной железы. Прибавка веса редко превышает 10-12 килограмм, а саму проблему легко скорректировать назначением Л-Тироксина.
- Поликистоз яичников. В результате сбоев овуляторной функции развивается нарушение менструальной функции, обмен женских половых гормонов. если не лечить основную патологию, ожирение быстро прогрессирует.
- Инсулинома. Патогенез вызван морфологическими изменениями поджелудочной железы, в избытке продуцирующей инсулин. Больной испытывает частые приступы голода, которые тут же заедает. Результат – увеличение веса.
Синдром ожирения
Синдром ожирения – это состояние, при котором ожирение возникает в сочетании с другими четко определенными клиническими фенотипами, такими как умственная отсталость или органо-специфические пороки развития.
Сегодня мы знаем о двадцати пяти типах ожирения. Эти синдромы могут быть результатом неродственных генетических дефектов или хромосомных аномалий, они могут быть аутосомными, то есть дефектный ген расположен на физической хромосоме или связан с половой хромосомой, Х-хромосомой.
Одно из таких заболеваний — синдром Прадера-Вилли. Синдром характеризуется ранним ожирением, снижением мышечного тонуса у новорожденных, перееданием и легкой умственной отсталостью. Есть также типичные поражения органов, такие как низкий рост, маленькие руки и ноги, миндалевидные глаза и узкий череп.
Заболевание связано с отсутствием области 15q11.2-q12 в отцовской хромосоме, и если тот же участок материнской хромосомы окажется дефектным, диагностируется аналогичное заболевание — синдром Ангельмана. Когда-то эту патологию называли синдромом счастливого ребенка, потому что один из его симптомов — постоянная улыбка. Люди с синдромом Ангельмана имеют задержки развития, в основном нарушения речи и движения, часто имеют расстройства ЭЭГ, эпилепсию и склонны к ожирению.
Также относится к группе синдромов ожирения синдром Барде-Бидля (BBS). BBS характеризуется ранним ожирением, прогрессирующим нарушением зрения, нарушениями развития рук и ног, трудностями в обучении и дислексией. Заболевание имеет аутосомно-рецессивное наследование. То есть дефектный ген находится на хромосоме и не функционирует, если ген, ответственный за заболевание, не присутствует на обоих хромосомах в паре. Поражение связано с мутациями в разных хромосомных областях.
Каким образом можно диагностировать мужское ожирение?
Мужское здоровье напрямую зависит от уровня гормона тестостерона в его организме. Гормональные нарушения приводят к избыточному весу. Как же узнать, страдаете ли вы ожирением? Самый простой способ – определить окружность своей талии. Можно говорить об ожирении, если это число составляет 94 см. При больших значениях окружности талии уже не исключается диагноз нехватки тестостерона. Тестостерон – самый важный мужской половой гормон, ведь он отвечает не только за физическую силу и выносливость, но и за качество сексуальной жизни и социальное самоопределение.
Ожирение всегда является следствием дефицита мужских гормонов. А этот дефицит может негативно повлиять на общую картину лечения ожирения. Мышечная масса замещается жировой, что ведет к упадку сил, плохому настроению и самочувствию.
Современные исследования доказали, что у мужчин, страдающих ожирением, уровень тестостерона снижается. Например, в Норвегии специалисты занимались обследованием полных мужчин. Проводился простейший тест определения окружности талии, затем по анализу крови определялся уровень мужского гормона. У всех полутора тысяч пациентов с окружностью пояса около метра содержание тестостерона в организме оказалось заметно снижено.
Профилактика ожирения
Предупредить ожирение можно, если следовать нескольким советам врачей:
Контролируйте калорийность рациона согласно росту, полу, физической активности и возрасту пациента;
Ограничьте или полностью исключите жареную, сладкую пищу, быстрые углеводы и фастфуд.
Физическая активность должна быть регулярной и разнообразной. Для это не обязательно идти в зал и заниматься до изнеможения. В качестве физнагрузки отлично подойдет бег трусцой, скандинавская ходьба, домашние тренировки. Наиболее эффективным способом будет совмещение аэробных и умеренных видов спорта;
Ведите пищевой дневник, если это необходимо;
Выработайте “хорошие отношения” с едой, чтобы исключить момент эмоционального переедания или, наоборот, отказа от еды за какие-то проступки. Иногда для этого необходимо посетить психолога.
Алиментарное ожирение
К появлению лишнего веса приводит неправильное пищевое поведение. Характерно для развитых стран с высоким ритмом жизни, распространением фаст-фуда, перекусов и обилием рафинированной и углеводистой пищи. Среди причин развития ожирения лежат и другие нездоровые привычки в питании:
- несбалансированный рацион;
- «заедание» проблем и радостных событий;
- обильная еда после 7 вечера, ночные перекусы;
- нарушения энергетического баланса рациона.
Одной из главных алиментарных причин ожирения считают избыточную калорийность пищи. Для баланса энергии необходимо преобразование калорий в энергию, теплообмен. Но гиподинамия и «тепличные» бытовые условия делают свое дело: излишки калорий формируют жировое депо организма.
Стойкие органические загрязнители
Сегодня мы производим очень много пластика. С одной стороны, он попадает в окружающую среду, где не биодеградирует, а только распадается на микрочастицы, которые попадают в еду и воду и накапливаются в организме человека. С другой стороны, микропластик переходит в еду из пластиковой упаковки продуктов питания и даже из чайных пакетиков.
⠀
Недавно общество эндокринологии США выпустило «всесторонний обзор литературы по темам, для которых имеются сильные механистические, экспериментальные, животные и эпидемиологические доказательства эндокринных нарушений, связанных с микропластиком, а именно: ожирения и диабета, нарушения мужской и женской фертильности, гормонально-чувствительных раковых заболеваний у женщин, рака щитовидной железы, рака предстательной железы».
⠀
Микропластик выделяет химические вещества (бисфенол А и фталаты, полихлорированные бифенилы, диоксины и др.), которые не метаболизируются в организме и накапливаются в жировой ткани. Там они могут имитировать или блокировать клеточные сигналы, которые регулируют аппетит, метаболизм, вес и т.д. Среди них, например, — ухудшение чувствительности к лептину и инсулину.
От бисфенола А в производстве пластмасс и упаковки сегодня постепенно отказываются из-за его токсичности и способности нарушать работу эндокринной системы. Широко распространенной становится другая форма бисфенола — AF (BPAF), которая оказалась ничуть не лучше. Недавно ученые обнаружили, что бисфенол AF нарушает метаболическую функцию жировых клеток человека, функции и структуры митохондрий, что, в свою очередь, нарушает липидный и углеводный метаболизм в жировой клетке. Четырехдневное воздействие BPAF ускорило деление незрелых жировых клеток и активизировало воспалительные сигнальные пути в жировой ткани.
Правда, такие исследования проведены не на людях, а на изолированной жировой ткани.
Прогноз при ожирении
На начальных степенях ожирения (1и 2) прогноз работоспособности больного, а также избегания развития осложнений и результативности лечения — благоприятный, в том случае, если получилось нормализовать вес тела больного.
Если у больного диагностировано ожирение 3 или 4 степени, такое заболевание, зачастую протекает с неизлечимыми осложнениями и тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например: ишемическая болезнь сердца и мозга, гипертония, болезни мочеполовой системы. Кроме этого, вследствие ожирения значительно сокращается продолжительность жизни больного. Основной причиной смерти при ожирении являются болезни сердца, пневмония и другие инфекции. Люди, которые страдают от тяжелой стадии ожирения, крайне плохо переносят оперативное лечение.
Снижение температуры тела
Новое исследование Myroslava Protsiv et al. (2020) проанализировало 677423 измерений температуры тела за последние 197 лет. Оказалось, что она снизилась на 1.6%. В 19 веке средняя температура тела была 37°С, а сегодня она ближе к 36,5°C.
Пол-градуса — разве это важно? Вероятно, да, потому что это отражает систематические изменения в физиологии человека за последние 200 лет — например, снижение скорости метаболизма в покое. Одним из объяснений этого может быть уменьшение хронических вялотекущих и острых воспалений у людей
В целом, человечество стало более здоровым, гигиена улучшилась, люди ухаживают за зубами, появились антибиотики, медицина теперь умеет быстро диагностировать и лечить инфекции
Одним из объяснений этого может быть уменьшение хронических вялотекущих и острых воспалений у людей. В целом, человечество стало более здоровым, гигиена улучшилась, люди ухаживают за зубами, появились антибиотики, медицина теперь умеет быстро диагностировать и лечить инфекции.
Ещё одной причиной учёные называют жизнь круглый год в условиях более-менее постоянной температуры среды благодаря отоплению и кондиционерам. Это позволяет современному человеку поддерживать температуру тела с меньшими затратами энергии на нагрев и охлаждение, что может приводить к более низкой скорости метаболизма в покое, чем раньше.
Что с этим знанием делать, пока не ясно. Одни учёные называют это небольшим вкладом в эпидемию ожирения, а другие снижение метаболизма в состоянии покоя за последние 200 лет считают одним из факторов увеличения продолжительности жизни.
***
Скорее всего, одной единственной причины эпидемии ожирения нет, но мы создали для себя слишком калорийную малоподвижную среду, слишком вмешиваемся в природу, и многие факторы скадываются. Может быть, однажды учёные узнают, как исправлять «неудачные» гены, управлять микробиотой, избавиться от вирусов и почистить мировой океан от пластика. А пока для нас остается всё тот же ЗОЖ: выбирать здоровые продукты большую часть времени, не переедать, есть больше растительной еды, больше двигаться, высыпаться и не стрессовать.
Микроволновые печи
В природе теплокровные животные расходуют энергию для переваривания холодной пищи, чтобы довести ее до температуры тела.
До широкого распространения микроволновок приходилось либо ждать приготовления еды или долгого ее разогрева на плите, либо есть еду в холодном виде. Исследование Kanazawa & von Buttlar, 2019 обнаружило: широкое использование микроволновых печей, которые повышают температуру пищи за секунды, может быть еще одним небольшим вкладом в эпидемию ожирения, который до сих пор игнорировался.
Анализ показал, что когда из данных исключаются разные влияющие на энергетический баланс факторы (пищевые привычки, физические нагрузки, генетическая предрасположенность и разные другие демографические факторы), использование микроволнок ассоциируется с увеличением индекса массы тела на 0,78 кг/м2, а веса — на 2.1 кг.
Но все относительно: мороженое, запитое холодной колой, по-прежнему приносит больше калорий, чем горячий здоровый обед из микроволновки, даже с поправкой на расход энергии для нагрева еды до температуры тела.
